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糖尿病白内障

5月13日

糖尿病白内障は糖尿病による眼の合併症のひとつで、眼のなかの凸レンズの役目をしている水晶体(すいしょうたい)が混濁(こんだく)する病気

糖尿病白内障は糖尿病による眼の合併症のひとつで、眼のなかの凸レンズの役目をしている水晶体(すいしょうたい)が混濁(こんだく)する病気です。白内障は年齢とともに進行する病気で、軽度のものはほとんどの高齢者に認められます。糖尿病があると年齢以上に白内障が進行しやすい傾向があります。

原因は何か

糖尿病が原因で糖尿病白内障が発症するわけですが、高血糖そのものが原因で比較的若年者から急激に進行する真性(しんせい)糖尿病白内障と、通常の老人性白内障が合併している仮性(かせい)糖尿病白内障とに分類されます。高血糖からくるポリオール代謝経路の亢進(こうしん)、酸化ストレス、終末糖化産物(しゅうまつとうかさんぶつ)の蓄積などが原因で水晶体蛋白が混濁するものと思われますが、その詳しいメカニズムはまだ明らかではありません。

症状の現れ方

白内障の初期症状は“まぶしい”や“かすむ”などで、進行すると視力の低下を自覚するようになります。真性糖尿病白内障ではそれらの症状が急激に進行しますが、大多数を占める仮性糖尿病白内障では徐々にそれらの症状が現れてきます。視力の低下を自覚し日常生活に支障を来すようになれば、白内障手術が必要になってきます。

また糖尿病網膜症が合併している場合には、その管理(眼底検査、蛍光眼底造影検査、網膜レーザー光凝固)のために早期に白内障の治療が必要な場合もあります。

検査と診断

糖尿病白内障の診断には、散瞳薬を用いて瞳孔を開いた状態で、細隙灯(さいげきとう)顕微鏡により検査をすることが必要です。この検査で水晶体に混濁があると認められれば白内障の診断がつきます。混濁の部位が水晶体の核なのか、皮質なのか、水晶体嚢下(すしょうたいのうか)なのかの診断もこの検査で可能です。真性糖尿病白内障では皮質の多数の点状の混濁に始まり、それらが融合していく形で白内障が進行していきます。視力検査と自覚症状、そして糖尿病網膜症の状態に合わせて白内障手術の適否を判断していきます。

治療の方法

糖尿病白内障の発症・進行には、血糖コントロールの良否、罹病(りびょう)期間、年齢、網膜症の程度が関連しています。とくに血糖コントロールが進行を抑えるのに有利にはたらくと考えられますが、水晶体の混濁は一度進んでしまうと、血糖コントロールや薬物治療などで改善させることはできません。したがって白内障手術が、現時点では唯一の根治的治療方法といえます。

現在の標準的な白内障の手術は、超音波乳化吸引術+眼内レンズ移植術です。通常は局所麻酔で行われます。手術は、水晶体前嚢(ぜんのう)に円形の切開、角膜と強膜(きょうまく)の境界付近の3mm程度の切開創(そう)から入れた超音波乳化吸引装置により、水晶体核を破砕して吸引、水晶体嚢内に残留した皮質の吸引、眼内レンズの水晶体嚢内(のうない)移植、閉創といった手順で進められます。手術時間は通常十数分で、糖尿病であってもその他の眼合併症がなければ比較的安全に行うことができます。

しかし、血糖コントロールが不良であれば手術合併症の危険性が高くなり、やはり良好にコントロールした状態で手術にのぞむほうがよいと一般的に考えられています。

一方、急激なコントロールは網膜症の悪化などを来すことがあり、また糖尿病網膜症が進行している眼では、網膜レーザー光凝固治療や硝子体手術の必要性から血糖コントロールを待たずに早急に白内障手術が必要な場合があります。また、糖尿病網膜症の病期が進行しているほど手術合併症が高くなると考えられています。したがって手術のタイミングは、内科的な状態と眼科的な状態を十分に考慮したうえで判断されるべきです。

病気に気づいたらどうする

糖尿病白内障に対する有効な薬剤が開発されていない現在では、白内障の発症予防には、まず糖尿病初期からの血糖コントロールが大切です。また不幸にして白内障が発症、進行した段階では、手術結果に影響すると考えられている血糖コントロールや網膜症の程度を適切に考慮したうえで、より適切な時期に手術が行われることが大切です。

このためには内科と眼科をあわせて定期的な通院治療が不可欠です。したがって内科医と眼科医との連携、さらに患者さん自身の自己管理が重要です。

糖尿病網膜症(とうにょうびょうもうまくしょう)

5月13日

糖尿病網膜症とは代表的な糖尿病合併症のひとつで、しばしば失明に至る病気で最近では日本の中途視覚障害の原因の第1位を占めている

日本では糖尿病が急速に増加し、それにつれて糖尿病網膜症も増えています。糖尿病はそれ自体が致命的ということは少なく、さまざまな合併症が全身をじわじわと蝕(むしば)んでいく病気です。糖尿病網膜症は代表的な糖尿病合併症のひとつです。しばしば失明に至る病気で、最近では日本の中途視覚障害の原因の第1位を占めています。

糖尿病網膜症は網膜の血管、とくに毛細血管の病気です。毛細血管にこぶができたり、拡張して血管壁が薄くなったり、内腔が閉塞したりします。その程度や範囲が徐々に拡大することで網膜症は進行していき、やがて黄斑症(おうはんしょう)や増殖網膜症(ぞうしょくもうまくしょう)に至ると視機能が脅かされます。

原因は何か

もちろん糖尿病が原因ですが、糖尿病の原因を考えてみる必要があるでしょう。

日本人の糖尿病は大半が2型(インスリン非依存性)糖尿病です。日本人は遺伝的に2型糖尿病になりやすい人が多く、それに高度成長に伴う過食など生活習慣の変化が加わって、糖尿病が爆発的に増えたのです。

2型糖尿病は生活習慣病の性格が強い病型ですが、生活習慣病というのは本質的に予防すべきものです。予防の柱は、いうまでもなく食事や運動など生活習慣の改善ということです。しかし日本の現状は、結局のところそれが省みられず野放しであったことを物語っています。

その根底にあるのは、知識のなさだと感じています。糖尿病、糖尿病網膜症のことを皆がよく知っていれば、こうはならなかったでしょう。今や糖尿病と糖尿病網膜症に関しての啓蒙・教育活動は国家的課題といってもいいすぎではないと思います。

症状の現れ方

糖尿病になってから糖尿病網膜症が起こるまでには、少なくとも5年くらいはかかると考えられています。また、糖尿病網膜症を発症しても、すぐに症状が現れるわけではありません。自覚症状が現れるのは、網膜症がかなり進行した段階です。

症状は、眼底の中心にある黄斑部の網膜にむくみが出る黄斑症や、硝子体出血(しょうしたいしゅっけつ)や網膜剥離(もうまくはくり)を起こす増殖網膜症に至ると現れます。

黄斑症では視力が低下したり、物がゆがんで見えたりします。増殖網膜症では視界が暗くなったり、視力低下が起こります。硝子体出血が起こると症状は突然現れます。どす黒い雲がかかったようになったり、視野全体がまったく見えなくなったりします。

検査と診断

眼底検査が基本ですが、蛍光(けいこう)造影検査も必ず行います。糖尿病網膜症は病期を見極めることが治療のうえで重要です。

ごく簡単にいえば、単純期、前増殖期、増殖期の順に進行していきます。それとは別に、どの病期であれ黄斑症が現れることがあります。それを的確に把握するには蛍光造影検査が不可欠です。

網膜症で視機能が損なわれるのは、黄斑症(おうはんしょう)と増殖網膜症に至った場合です。

黄斑症は、中心のまわりの血管から血漿(けっしょう)(血管内の液体成分)がもれ、中心にたまることによって起こります。中心に水がたまると、やがて視力は大きく低下します。

増殖網膜症は、毛細血管が広い範囲で詰まることにより、新生血管という異常な血管が発生することで起こります。新生血管が破れると硝子体出血を、収縮すると牽引性(けんいんせい)の網膜剥離などを引き起こします。

治療の方法

有効性が確認されているのはレーザー光凝固術(ひかりぎょうこじゅつ)と硝子体手術です。薬物治療もありますが、進行した網膜症にはあまり効果が期待できません。

レーザーは進行した網膜症の治療としては最も強力な方法です。黄斑症では水もれを起こしている部位を凝固したり、あるいは吸収を促進するために格子状に凝固したりします。前増殖期、増殖期の網膜症には汎(はん)網膜光凝固術が必要ですが、凝固時期としては増殖期に移行する前の前増殖期が最善です。

硝子体手術は主として増殖期の網膜症、すなわち硝子体出血や牽引性(けんいんせい)の網膜剥離に対して行われます。最近では、黄斑症にも硝子体手術が行われるようになっています。

兎眼(とがん)

5月13日

兎眼とは眼を閉じることができなくなり、そのため眼の表面が強度の乾燥状態となって、角膜に点状表層角膜症や角膜混濁(こんだく)を生じる病気

眼を閉じることができなくなり、そのため眼の表面が強度の乾燥状態となって、角膜に点状表層角膜症や角膜混濁(こんだく)を生じる病気です。一般に眼を閉じようとすると眼は上を向くので、兎眼の時は角膜の下方が外気にさらされることになるため、傷は角膜の下方に強く出ます。
極端な例では角膜潰瘍となったり、細菌や真菌の感染を伴う重症な例もあります。

原因は何か

原因は顔面神経麻痺(がんめんしんけいまひ)であり、脳梗塞(のうこうそく)や脳腫瘍の部分症として生じたり、ベル麻痺といって原因不明(現在ではその多くにヘルペスウイルスが関与していると考えられています)の顔面神経麻痺が単独で生じたりします。

症状の現れ方

眼が閉じられないため、眼の表面の強い乾き、ころつき、痛みを生じます。長期化すると、表面の傷が常態化するばかりか、角膜表面のにごりも伴って視力が低下します。

検査と診断

顔面神経麻痺の原因を検索するため、頭部の断層写真(CTやMRI)をとります。

治療の方法

顔面神経麻痺の原因治療を行うのはもちろんです。眼の治療については、顔面神経麻痺が軽快してくるまでの間、眼の表面が乾燥するのを防ぐため、軽症では防腐剤を含んでいない人工涙液を頻回に点眼したり、中等症では抗菌薬眼軟膏を入れて眼帯をします。重症になると、眼を閉じた上から透明な専用保護膜を貼ったり、上と下のまぶたを一時的に縫い合わせたりします。

病気に気づいたらどうする

かなり軽い兎眼でも、寝ている時は薄く眼をあいていることが多いので、夜寝る前にたっぷり眼軟膏を入れて、寝ている間に乾燥の影響が出ないようにしましょう。

トキソプラズマ性網脈絡膜炎

5月13日

トキソプラズマ性網脈絡膜炎はトキソプラズマと呼ばれる単細胞の原虫(げんちゅう)による眼の寄生虫感染症

トキソプラズマと呼ばれる単細胞の原虫(げんちゅう)による眼の寄生虫感染症です。この原虫は、網脈絡膜炎の主要な原因のひとつです。

先天性感染と後天性感染があります。一般的には先天性の両眼性のタイプや、それらの瘢痕病巣(はんこんびょうそう)の再発が主ですが、近年は免疫不全状態の人、とくに後天性免疫不全(こうてんせいめんえきふぜん)症候群(エイズ)の人での発症が注目されています。

原因は何か

このトキソプラズマは、日本人では約30%の人が体内にもっていると報告されています。ただし、この場合は症状を示しません(不顕性(ふけんせい)感染)。

問題となるのは先天性感染の場合です。いまだ感染していない妊婦の人が、寄生虫をもつネコやイヌ(それらの糞便(ふんべん)に寄生虫が存在)に触れたり、生肉の摂取、取り扱いにより感染することがあります。これらが胎盤経由で胎児に感染すると、全身トキソプラズマ症になり、眼の症状として、とくに黄斑部(おうはんぶ)に網脈絡膜症が生じます。

後天性の場合は、その原因はいまだはっきりとはわかっていません。免疫力が落ちた場合に発症することが多いといわれています。

症状の現れ方

症状は、先天性と後天性で異なります。先天感染の場合は、眼球振盪(がんきゅうしんとう)、斜視(しゃし)などを合併し、病変が黄斑部(網膜のいちばん感度のよい部分)を侵すために、視力障害が生じます。また、先天感染の瘢痕病巣が再発した場合は、飛蚊症(ひぶんしょう)や視力低下の症状が生じてきます。

エイズの人などに起こる後天感染では、激しい硝子体混濁(しょうしたいこんだく)、前眼部の炎症による痛み・羞明(しゅうめい)(まぶしく感じる)、飛蚊症、視力低下が起こります。

検査と診断

この病気の診断で重要なのは、眼底検査と血清学的な検査です。典型的な眼底像は、先天感染では黄斑部に存在する境界明瞭な壊死性(えしせい)瘢痕病巣であり、その再発の場合は、瘢痕病巣に隣接する滲出病変の存在です。

近年増加している後天感染では、限局性滲出性網脈絡膜炎(げんきょくせいしんしゅつせいもうみゃくらくまくえん)の形をとりますが、陳旧性(ちんきゅうせい)(発症してから時間が経過している)の病変は伴わないのが特徴です。後天性のなかには、視神経乳頭周辺滲出物(ししんけいにゅうとうしゅうへんしんしゅつぶつ)、硝子体混濁、切痕状(せっこんじょう)視野欠損を3主徴とするイエンセン病があります。

これら眼底病変に加え、先天感染、後天感染ともにトキソプラズマ血清抗体価(IgG、IgM)の上昇が診断にとって重要です。

治療の方法

日本ではこの病気に対し、アセチルスピラマイシンの内服治療が行われます。約4?6週間内服し、効果がある場合は継続します。発症に免疫反応が関与していることが示唆されているので、ステロイド薬の内服を併用する場合もあります。

先天性またはその再発の場合、診断・治療方針は、ほぼ確立されています。問題は後天感染の場合です。先天性のような典型的な眼底像を伴わないため、診断に苦慮することが多いのが現状です。

また、前述したように発症原因もいまだ明らかではありません。しかし、その背後に何らかの免疫不全状態があると考えられ、それによる不顕性感染の顕性化(今まで体内にいて病気を起こさなかったものが突然に病気を引き起こすようになること)が指摘されています。このような場合、背後に何らかの全身性の病気が隠れていないかを調べることが重要です。

トラコーマ

5月13日

トラコーマとはクラミジアという微生物による結膜炎で世界的にはとても多い病気

クラミジアという微生物による結膜炎です。衛生環境のよい日本では現在、トラコーマの発症はまずみられませんが、世界的にはとても多い病気です。

アフリカ、地中海東部、アジアなどのクラミジアの流行地域では繰り返し感染する機会が多く、トラコーマが発症するといわれています。日本では日清戦争時に、兵士がトラコーマに感染して帰国してから蔓延(まんえん)したといわれており、1910年代には日本のトラコーマ罹患率は20%を超したとのことです。

なお、クラミジアによる結膜炎には封入体(ふうにゅうたい)結膜炎もあります。

症状の現れ方

トラコーマは、以下の4病期に分類されます。

  1. 第1期
    5-12日の潜伏期間ののちに発症します。まぶたがはれ、結膜が充血してむくみ、粘液膿性の眼脂(がんし)(めやに)が出ます。眼瞼(がんけん)結膜には軽度の乳頭増殖と濾胞(ろほう)(小さなぶつぶつ)が現れます。
  2. 第2期a
    濾胞は大きくなり、結膜から角膜に血管が侵入してきます(パンヌス)。この病期は約3カ月から3年です。
  3. 第2期b
    細菌感染を合併し、乳頭増殖が強くなります。結膜の浸潤も強くなります。
  4. 第3期
    瘢痕(はんこん)形成が始まり、パンヌスが角膜をおおうようになります。角膜潰瘍を合併することが多いようです。
  5. 第4期
    まつ毛が乱生したり、眼瞼内反、ドライアイになり、視力障害を残します。

検査と診断

病歴と症状からほぼ類推することができます。

治療の方法

眼科専門医を受診してください。時に手術療法が効果的です。

ドライアイ(乾性角結膜炎、涙液減少症)

5月13日

ドライアイは涙が減って、眼の表面が乾いて、いろいろな症状を起こしてくる状態をドライアイといいます

涙は、悲しい時や痛い時に出るだけでなく、常に少しずつ分泌され、眼の表面(角膜・結膜の表面)を常に薄い涙の膜でおおって保護し、栄養を与えています。

涙の層は、角・結膜側から順に粘液層、水層、油層の3層構造をとっています。この涙が減って、眼の表面が乾いて、いろいろな症状を起こしてくる状態をドライアイといいます。

基本的には、乾性角結膜炎や涙液減少症というのも同じことですが、ドライアイという用語は、非常に軽度の人や涙の質的異常の人も含めて広く使用されています。たとえば、傷がなくても眼が乾くという症状があればドライアイですし、涙の水分量は正常なのに短時間で蒸発してしまう場合(油層の形成が悪い場合)もドライアイです。

それに対して、涙液減少症は涙の量が実際に減少している場合に、乾性角結膜炎はそれに加えて何らかの傷がある場合に限定されて使用される用語です。しかし、最近はすべてドライアイで総称するようになってきています。

原因は何か

一般的には、涙液の分泌は年齢とともに低下してゆき、とくに女性のほうが乾きやすくなる傾向があります。さらに、あとに述べるような環境要因が加わると容易にドライアイの状態になります。

このような軽いドライアイの人が大多数ですが、シェーグレン症候群という非常に重症のドライアイがあります。この場合の原因は自己免疫といって、自分の唾液腺(だえきせん)と涙腺を自分の免疫が攻撃し、破壊することによって生じます。そのため、眼が乾くだけでなく、のども渇くというのが特徴で、また、関節リウマチなどの他の自己免疫疾患をしばしば合併しています。

別項で述べる兎眼(とがん)でも、非常に重症のドライアイを起こします。また、スティーブンス・ジョンソン症候群も後遺症として最重症のドライアイを起こし、強い角結膜の瘢痕性混濁(はんこんせいこんだく)を伴って著しく視力が低下し、眼疾患のなかでもとくに難治となります。

症状の現れ方

眼が乾く、ころつくというような症状が一般的ですが、軽いタイプのドライアイでは充血する、眼が疲れるといった症状の場合もあります。重症の場合は、視力も低下してきて、ころつきをとおり越して眼痛を訴えることもあります。

ドライアイは左右差はもちろんありますが、通常は両眼性です。

検査と診断

ドライアイでは、涙の分泌が低下しているかどうかをみる必要があります。いくつかの方法がありますが、シルマー試験という方法が最も一般的です。

これは下の赤眼のところに帯状の濾紙(ろし)をはさみ込んで、これが徐々に濡れてくる状態を測るやり方で、ドライアイではこの濾紙がしばらく待ってもあまり濡れてきません。濡れ幅が5分で5mm以下の場合に、分泌低下と判定されています。

また、眼の表面の傷をみるには、点状表層角膜症(てんじょうひょうそうかくまくしょう)で述べたフルオレセイン染色で角膜の傷の状態をチェックしますが、結膜の傷はフルオレセインではわかりにくいので、ローズベンガルという赤い色素で染色します。

治療の方法

涙液の分泌を増やすのが理想ですが、残念ながら現在まだそういう治療は確立していません。そのため、外から人工涙液を点眼して補うか、あるいは、分泌された涙を眼の表面で長く保たせるようにします。

後者の方法としては、フードのついた眼鏡(ドライアイ眼鏡)をかけて涙の蒸発を減らす方法と、涙が鼻へ抜けていく通路をふさぐ方法が行われています。

まぶたの縁の鼻側の端にある涙点というところが、その通路の入口にあたりますが、ここにお風呂の栓をするような形で涙点プラグというものを差し込むことによって、比較的簡単に通路をふさぐことが可能です。

病気に気づいたらどうする

ドライアイは、環境要因がその病状を非常に左右する病気です。昔はあまり問題になっていなかったのに、最近の日本で爆発的に患者さんが増えているのもそのためです。

コンタクトレンズ、エアコン、コンピュータ作業はドライアイを助長する3大要因なので、症状がひどい時は、コンタクトレンズの装用をやめる、コンピュータの作業時間を減らすなどの注意が必要です。

また、エアコンの噴出する車の助手席には座らない、自分の部屋に加湿器を備えるなど周囲の環境を乾燥しにくいようにアレンジしていくことも重要です。

乾くからといって点眼薬を使いすぎると、そこに含まれている防腐剤によって角膜の表面が余計に傷んでしまうので、点眼の回数が多い場合は、防腐剤を含んでいないものを使用するようにしましょう。

鈍的眼外傷(どんてきがんがいしょう)

5月13日

鈍的眼外傷とは、さまざまな鈍物による眼の打撲の総称

鈍的眼外傷とは、さまざまな鈍物による眼の打撲の総称です。眼球の裂傷はなく、主に打撲により眼球が変形することから生じる網膜(もうまく)、水晶体(すいしょうたい)などの眼内組織の損傷が主な病変です。打撲によって生じる眼窩底骨折(がんかていこっせつ)(眼窩吹き抜け骨折)や眼窩出血、眼筋麻痺(がんきんまひ)などもこのなかに含まれます。

原因は何か

原因としてはスポーツ中の接触事故、ボール、手拳、出合い頭の衝突事故など、鈍物での打撲があげられます。

症状の現れ方

症状は眼内の病変の程度によってさまざまですが、視力障害が主なものです。主な病変としては、前房(ぜんぼう)出血、硝子体(しょうしたい)出血、隅角後退(ぐうかくこうたい)、水晶体脱臼(だっきゅう)、種々の網膜病変(網膜振盪症(もうまくしんとうしょう)、網膜裂孔(もうまくれっこう)、脈絡膜破裂(みゃくらくまくはれつ)、外傷性黄斑円孔(がいしょうせいおうはんえんこう)など)、眼窩底骨折(眼窩吹き抜け骨折)などです。眼内に出血すると、その程度に応じた視力の低下を来します。

出血が軽い場合には1週間程度で回復しますが、著しい場合には手術を行うこともあります。網膜裂孔や網膜剥離がみられた場合には、早急に治療が必要になります。また出血のために眼底がよく見えない状態では、網膜病変の有無を知るためにERG(網膜電図)や超音波検査などを行います。

網膜後極部に出血や脈絡膜破裂を来した場合には、中心部が暗く見え、網膜剥離を起こすと視野欠損を生じます。

網膜振盪症はとくに治療しなくても自然によくなります。脈絡膜破裂は後極部に起こりやすいものですが、中心窩(か)に発症すると視力低下を来します。水晶体の脱臼は眼圧の上昇を起こしやすいため、長期の経過観察が必要になります。

隅角後退では外傷性の低眼圧を来し、時に手術を必要とすることがあります。眼窩底骨折では眼球運動障害を生じ、複視、眼球運動痛、吐き気・嘔吐、鼻出血などを来します。

検査と診断

眼球内の病変の的確な診断を行うために、一般的な眼科検査(視力検査、眼圧測定、細隙灯(さいげきとう)顕微鏡検査、眼底検査など)が必須となります。ほかに補助診断法として超音波検査、画像診断(X線検査、CT検査、MRI検査など)、電気生理学的検査(ERG検査など)を必要に応じて行います。

治療の方法

眼内の損傷に対してはまず止血薬、消炎薬、鎮痛薬などの薬物療法を開始します。眼内の出血が強い場合には手術を行うこともあります。眼窩底骨折で複視がはっきりしている場合には、早期に手術を行います。

病気に気づいたらどうする

視力障害がある場合はもちろん、視力障害がない場合でも、眼科専門医の診察を受けることが大切です。とくに高度近視眼やアトピー体質がある場合には、網膜剥離や水晶体の脱臼などを生じやすいことが知られています。